Уважаемые дамы и господа!

Если Вы хотите задать вопрос о личных проблемах со сном, то, пожалуйста, заполните анкету. Это займет у Вас не более 10 минут. Полнота и правильность заполнения анкеты помогут специалистам лаборатории сна санатори "Барвиха" лучше разобраться в Вашей проблеме и дать квалифицированный совет.

Вы можете также пройти тесты самодиагностики расстройств сна (раздел "Диагностика храпа и СОАС")

Ваша личная информация считается строго конфиденциальной и ни при каких обстоятельствах не будет передана третьим лицам.

АНКЕТА ПО СНУ

[Внимание! Переход к следующему пункту меню осуществляется нажатием табулятора (клавиши Tab). Не нажимайте клавишу Enter, так как это приведет к преждевременной отсылке анкеты].

Ваш e-mail :
1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Пол
5. Год рождения
6. Рост
7. Вес
8. Контактный телефон
9. Если у Вас имеются проблемы со сном, то в течении какого времени лет	лет месяцев
10. Укажите Ваши проблемы со сном (можно более одного пункта):	трудно заснуть частые пробуждения беспокойный сон сложности с пробуждением, разбитость по утрам храп снохождение, сноговорение другое ...
11. Что с Вашей точки зрения могло послужить причиной нарушений.
12. Какие диагнозы выставлялись и какое проводилось лечение.
13. Часто ли Вы заставляете себя заснуть?	да нет
14. Часто ли у Вас исчезает сон как только Вы ложитесь в постель (даже если до этого хотели спать)?	да нет
15 Возникает ли у Вас во время отхода ко сну непреодолимое желание двигать ногами?	да нет
16. Говорили ли Вам, что у Вас периодически шевелятся ноги во сне?	да нет
17. Отмечается ли у Вас учащенное ночное мочеиспускание (более 1 раза за ночь)?	да нет
18. Мешает ли Вам дневная сонливость работать или заниматься домашними делами?	да нет
19. Говорили ли Вам, что вы храпите?	да нет
20. Говорили ли Вам, что у Вас отмечается прерывистый храп (всхрапывания)?	да нет
21. Говорили ли Вам о том, что во сне у Вас бывают остановки дыхания?	да нет
22. Принимаете ли Вы снотворные? . Если да, то какие и как часто?	да нет
23. Часто ли Вы просыпаетесь ранее желаемого времени и не можете снова заснуть?	да нет
24. Часто ли Вы отмечаете состояние подавленности (депрессии)?	да нет
25. Часто ли вы испытываете ощущение беспричинной тревоги или возбуждения?	да нет
26. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете в день?	шт.
27. Сколько чашек вы употребляете в день?	чая кофе
28. Имеется ли у Вас повышение артериального давления?	да нет
29. Вопрос в свободной форме:

• вверх • назад • на главную •

Сайт ведет заведующий лабораторией сна клинического санатория "Барвиха" доктор медицинских наук Роман Вячеславович Бузунов